金塔县“四管齐下”织密医保基金安全网-亚博app国际下载

为最大限度降低医保基金风险，2023年，金塔县医保局从业务经办、待遇结算、信息安全、基金监管四方面齐发力，加大医保基金日常管理与审核力度，保持了基金安全运行良好态势。

一、关口前移早预警，信息平台作支撑。为不断完善审核机制，进一步推动医保基金监管工作规范化、标准化、精细化程度，金塔县以省医保信息平台为依托，每日动态监测各定点医疗机构的报销数据，进行数据分析。对疑似存在违规使用医保基金的医院及时预警，结合预警结果，调整线下现场检查频次并抽取当月部分报销数据及病历处方进行稽核审核。2023年以来，现场稽核定点医药机构121家（次），审核2023年1-11月住院病历5000余份，后台审核门诊报销数据10000余条。

二、规范服务定流程，严把细审重经办。为积极落实医保政策，提升服务水平，把好群众看病就医“生命钱”的第一道关口，金塔县医保局进一步加强医保协议管理，严把政策标准，规范审核住院、普通门诊、门诊慢病、两病、生育、谈判药等费用结算，压实经办、初审、复审、审核“四级”审核责任制度，每月10日前由医疗机构上传数据，业务人员做好对应政策审核、台账登记、数据统计。至目前，共审核报销县域内医疗机构职工医疗费3826万元，城乡居民医疗费4702万元，医疗救助补助648万元，其他居民大病保险及公务员补充医疗保险报销医疗费1453万元。

三、安全结算提质效，财务内审同发力。2023年，为精准结算，责任到人，县医保局制定了各股室绩效管理评价书，建立了各类医疗待遇支付台账，完善了财务对账制度，使银行每月存单、票据与明细记录核对，收入户、支出户、财政专户存款与银行对账单及财政明细核对，总账与明细账核对，严格执行医保基金会计制度，规范会计核算，做到日清月结。每笔医疗资金支付前严格落实由出纳制单、会计复核、股室负责人审核、单位负责人审批的“四级联签”待遇支付流程。

四、精准治理抓实效，创新监管筑屏障。2023年以来，金塔县医保局不断创新医保基金监管稽核举措，通过对“两定机构”实行“网格化”管理，对医保报销实行“清单化”审核，将“两定机构”进行分类分级管理，同时实行“信用化”监督，结合日常监督检查情况中发现的苗头性、倾向性问题，紧盯医保领域热点问题进行专项稽核，对两定机构进行“专项化”整治等新型监管模式，有效整合了监管资源，落实“培训教育、日常检查、考核评估”三个全覆盖提高定点医药机构协议管理标准化规范化水平，助力医保基金及“两定机构”精准治理，进一步提升了医保基金监管的质效。截至目前，查处并追回25家定点医药机构违规报销医保基金62.9万余元。