酒泉市创新医保基金监管审核机制 不断提升智能监管效能-亚博app国际下载

近年来，酒泉市全力贯彻落实国家和省上推进医保基金智能审核监控工作的部署，积极探索智能监管系统应用，加强“事前提醒、事中预警、事后监管”的全流程智能审核监管，助力医保基金安全、高效、合理使用。

事前提醒——筑牢基金安全“第一防线”。结合医保智能监管规范的“知识库、规则库”开展医保基金智能监管，充分利用系统中设定“门诊挂号、门诊收费登记、住院登记、住院收费登记、住院执行医嘱”等多种触发场景开展医保基金智能监管。对出入院标准、诊疗检查项目、用药范围、收费行为等实时提醒、实时反馈，促使医疗机构由“被动监管”向“主动参与”转变，为医务人员科学诊治提供帮助，有效避免医务人员因对医保政策不熟悉带来的违规风险，督促医务人员合理检查、合理用药。

事中预警——让监管“跑在”风险前。结算过程中，智能监管子系统中已设定“门诊结算、门诊预结算、住院结算、住院预结算、购药划卡”等多种触发场景，在患者住院期间或结算环节，对医务人员过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费等疑似违规诊疗行为进行再次预警，通过前移监管关口，从而达到“抓早抓小”“防微杜渐”，规范医疗服务行为的目的。同时，事中预警情况将同步于智能监管子系统后台生成分析图表，实时提醒医保基金监管人员及时处理已发生的疑似违规使用医保基金行为，控制不合理医疗费用的发生。

事后监管——严防医保基金“跑冒滴漏”。医保业务部门结合结算，对已完成诊断和医保费用进行回顾性分析，若仍存在重复收费、项目超频次、超医保支付范围用药等疑似违规行为，数据分析结果将上传至医保审核经办机构，由专门的审核人员对疑似违规行为进行审核并将审核结果反馈至相应医疗机构。医疗机构若对审核结果有异议的可提起申诉，由经办机构经过复审、合议并作出最终决定，对发现的违法违规费用予以追回并依法依规进行处罚。自智能监控子系统上线以来，酒泉市医保局已通过医保智能监管子系统监测出床旁葡萄糖测定和静脉采血(末梢血)重复收费、不合理收取载脂蛋白b测定、胃镜特殊治疗(电切)超出使用上限等疑似违规数据20304条，经医疗机构申诉、人工反复严格审核后，全市追回定点医疗机构违规使用医保基金17.6万元，充分发挥了大数据监管优势，以数据赋能，切实保护了人民群众的“看病钱”、“救命钱”。